MUDr. Zelenka k diskusi o psychosomatice…

Přečetl jsem si Vaši zajímavou diskuzi s Dr.Čepickým o postavení psychosomatiky a hledání si své pozice v medicíně (diskuze v Psychosomu 3/2009) a rozhodl jsem se Vám napsat. Shodou okolností jsme spolu (i s PhDr. Trapkovou) mluvili během oběda včera 12. 3. uprostřed psychosomatického kursu v hotelu Ilf mimo jiné i o tom, že se dá Váš model rodiny z Rodinné terapie psychosomatických nemocí s principem mužským a ženským a mezi nimi oscilujícím a vyvíjejícím se potomkem rozšířit na jakoukoliv uzavřenou či polouzavřenou jednotku se společným jazykem (vězení, stát, mafie, církev apod.) Zkusme tedy tento model aplikovat na medicínu. Pak lze vidět medicínu rovněž jako rodinu se svým specifickým jazykem a principy mužským, ženským a potomkem.

Principem mužským by zde byla biologická (nebo vědecká) medicína se svými všemi obory (včetně biologické psychiatrie), která vyžaduje pravidla a podmínky platící pro vědecký způsob poznání (medicína k ověření) a léčící ve studiích ověřenými léky a léčebnými postupy.

Principem ženským by zde byla psychosomatická (naslouchající a psychoterapeuticky působící) medicína se svým způsobem poznávání díky zkušenostem získaným z praxe pomocí jedinečných a vzájemně odlišných příběhů (kazuistiky), ve kterých však většinou nelze kontrolovat intervenující proměnné (medicína k uvěření).

„Potomkem“ (tím, o koho je pečováno) by pak byl pacient oscilující od jednoho principu k druhému (v té optimální variantě v rámci jednoho léčebného týmu).

Vzájemný vztah těchto dvou medicínských přístupů a komunikace mezi reprezentanty těchto směrů vzájemně tříbící názory (podobně jako jste předvedl Vy s Dr.Čepickým) a z jedné strany nabízející vize a hypotézy a z druhé jejich vědecké ověřování, by pak byla placentou ve smyslu „medicínské dělohy“.

Nepřipadá Vám to „hádání se“ s biologicky uvažujícím a pracujícím lékařem a všeobecně myšleno vzájemně pohrdající vztah mezi vědeckou a psychosomatickou medicínou tak trochu jako hašteření mezi mužem a ženou v nefunkčním a neproduktivním vztahu?

V tomto smyslu souhlasím s Dr.Čepickým, že by se psychosomatická medicína neměla snažit vlamovat do vědecké medicíny, aniž by byla schopna dodržovat a uplatňovat pravidla a podmínky platící pro vědecké poznání. To by se pak snažila hovořit „mužským jazykem“ a zastávat mužskou roli, přitom je žádoucí, aby oba principy byly (pro „potomka“) od sebe dostatečně odlišné, aby potomek nebyl zmaten, aby bylo možno od koho kam oscilovat a mohl se nerušeně vyvíjet směrem k uzdravení.

Místo toho by se měla pokusit vyrůst, emancipovat se a stát se tak rovnocenným partnerem vědecké medicíny a opravdovou alternativou v medicíně. Dosud byli pacienti léčeni (vychováváni) převážně svým „otcem“ (paternalistická medicína), protože „matka“ je příliš slabá, nezralá a méněcenná. Tímto svým růstem a zrovnoprávněním by pak mohla psychosomatická medicína jako vedlejší efekt také pomoci vytěsnit všelijaké šarlatány a léčitele mimo medicínu.

 S pozdravem MUDr. Jiří Zelenka

[ZelenkaJi@seznam.cz]

dr.Masner k diskusi o psychosomatice

Děkuji všem třem účastníkům diskuse za jejich otevřenost a za vynaloženou energii. Je to velmi živá a podnětná debata a domnívám se, že je tomu právě proto, že se točí kolem prastarého a stále živého sporu, který doprovází medicínu již několik staletí. Je to spor o tom, zda do moderní medicíny patří čí nepatří pacientovy ryze subjektivní a často protichůdné pocity, které se vždy objeví při vážném (nebo za vážné považovaném) onemocnění: strach, víra, naděje, sklíčenost, kletba, pokora, skrytý smysl nemoci atd.. Jedná se o pocity vyvěrající z otázek typu: jaký bude nemoc mít průběh? Jaký bude můj život po překonání nemoci? Čím jsem si tu nemoc třeba sám přivodil?

V předložené diskusi dvou gynekologů se její účastncí zjevně shodují na tom, že se jedná o důležité faktory, které je nutné do léčebného procesu zahrnout. Je to proto, že jsou oba psychosomaticky vzděláni. Vyhraněná neshoda se ale přesunula pouze o jednu úroveň výše a odehrává se na pozadí otázky, jak mají být tyto subjektivní pocity zpracovány a hodnoceny.

V minulých dnech jsem náhodou opět narazil na zajímavou knížku od Stefana Zweiga, která se jmenuje „Léčení duchem“ (1930). Autor se v ní zabývá právě tímto dilematem medicíny. V úvodu knihy popisuje vyše zmíněný spor tak působivě, že jsem si nemohl vzpomenout na diskusi dvou gynekologů. Zweigův pohled, vycházející z pozice vzdělaného laika, tedy člověka který stojí mimo lékařskou obec,  nám zprostředkovává věrohodně postoj pacientů, kteří se musí s tímto dilematem medicíny vypořádat také. Proto si dovoluji část textu z úvodu knihy citovat, protože si myslím, že nám umožní podívat se na tento spor z odlišného úhlu:

„ Boj o zdraví znamená tedy v pravěkých dobách lidstva nikoliv boj proti jednotlivé nemoci nýbrž zápas o Boha. Všechna lékařská věda světa začíná jako teologie, jako kult, rituál a magie, jako spor lidské duše ve zkoušce, seslané Bohem. …Zde ještě působí naprostá jednota citu proti jednotě skutečnosti. Je jen jediné zdraví a jen jediná nemoc a ta má zase jen jedinou příčinu a jedinou léčbu: Boha. A mezi Bohem a utrpením je jen jeden a týž prostředník: kněz, ochránce duše a těla zároveň. Svět ještě není rozštěpen, ještě není rozpůlen, víra a vědění tvoří v posvátné svatyni jedinou instanci.“…

„Tato počáteční jednota se však brzy rozpadne. Aby se nauka mohla osamostatnit a převzít v praxi prostředkující službu mezi nemocí a nemocným, musí zbavit nemoc jejího božského původu a vyřadit jako zcela zbytečné to, co ji zařazuje do náboženství – oběť, kult, motlitbu. …Kněz se omezí na službu Boží a upustí od léčení nemocných, lékař se zase vzdá všeho působení na duši, všeho kultu a magie: napříště oba tyto proudy plynou odděleně každý svým řečištěm. S tímto zásadním rozpadem prvotní jednoty nabudou všechny nauky o léčení hned zcela nového, převratného smyslu. Především se rozpadne ucelený duševní jev „nemoc“ v nesčetné jednotlivé, přesně popsané nemoci. A tím se jejich existence jaksi odpoutá od duševní osobnosti člověka.“…

„Léčení už neprobíhá jako akt duše, vždy znovu jako zázračná událost, nýbrž jako průzračné a téměř počtářsky přesné, rozumné jednání lékaře. Spontánnost nahradily znalosti, logos – ten tajuplný tvůrčí výrok kněze – nahradila učebnice. Kde starý magický průběh léčby vyžadoval nejvyšší duševní napětí, tam dosahuje nová klinicko-diagnostická metoda lékaře opaku, totiž jasného ducha bez nervozity při dokonalém, naprosto věcném duševním klidu.“…

„Stejně tak jako před tisíciletími vzhlíží dnes primitivní, dosud nedostatečně ‚vzdělaný‘ člověk k nemoci v bázni jako k něčemu nadpřirozenému, stále ještě proti ní staví duševní akt naděje, obav, modlení a příslibů,… Žádná učebnice, žádný učitel jej nikdy nebude moci přesvědčit, že nemoc vzniká „přirozenou“ cestou, tedy zcela nesmyslně a nezaviněně. A proto předem nedůvěřuje každé praxi, která slibuje, že nemoc odstraní střízlivou, technickou, chladnou – to znamená bezduchou – cestou. Odmítá-li lid akademicky vyškoleného lékaře, vyvěrá jeho chování z hlubiny přání – z dědičného davového instinktu – po univerzální jednotě ‚přírodního‘ lékaře“.

„Společný protiklad všech těch přírodních léčebných procesů, zázračných kúr a „léčení duchem“proti školometské lokální patologii se dá vyjádřit jedinou stručnou formulí: vědecká medicína považuje nemocného a jeho nemoc za objekt a přisuzuje mu téměř s opovržením úlohu naprosté pasivity. Pacient se nemá na nic tázat a do ničeho mluvit, nemá dělat nic jiného než plnit nařízení lékaře, poslušně, ba dokonce bezmyšlenkovitě a sebe sama pokud možno z léčení vyloučit. V tomto slově „léčení“ je klíč k problému. Zatímco ve vědecké medicíně je nemocný „léčen“ jako objekt, požaduje duševní léčebná kúra na nemocném, aby se především sám duševně na ní podílel, aby rozvíjel jako subjekt, jako nositel a hlavni uskutečňovatel kúry nejvyšší možnou aktivitu, namířenou proti nemoci.“

„Žádný z těchto staronových systémů (postavené na duševním léčení) samozřejmě neotřásl ani na okamžik nádhernou, ve své promyšlenosti a všestrannosti nepřekonatelnou organizaci moderní medicíny. Vítězství jednotlivých duševních léčebných postupů a systému naprosto nedokazuje, že vědecká medicína sama o sobě není v právu, nýbrž popírá jen onen dogmatismus, který trvá vždy výhradně na poslední léčebné metodě jako na všeplatné a jedině možné.“

Autor zde formuluje dvě myšlenky, které se dle mého mínění dotýkají samého středu naší diskuse: první je, jak si všímá rozdílu v tom, jestli nahlížíme na pacienta jako subjekt nebo objekt. To je samozřejmě známá věc, ale Zweig ji zde vyzdvihuje jako rozdíl klíčový. Dr.Čepický v diskusi opakovaně volá po tom, aby ta „duševní strana“ medicíny dokázala svoji účinnost v jasných podmínkách vědecké medicíny. Ta staví svoje klinické studie na principu objektivního pozorování. Jádrem psychosomatického přístupu je ale vnímání pacienta jako subjektu. Tím pádem nemůže moc překvapit, že podobné pokusy o dokazování účinnosti dopadají pro duševní medicínu neuspokojivě. Jakmile se totiž pokusí o objektivní zachycení svého působení dle standardů vědecké medicíny, tak zároveň opouští svoji vlastní a nejniternější podstatu.

Druhá pozoruhodná myšlenka se týká rozdílu ve vnímání nemoci mezi pacientem a lékařem. Co když se naši pacienti psychologicky opravdu tolik neliší od svých praprapředků a mají potřebu svoje onemocnění vnímat nejen na racionální úrovni, ale zároveň duševně/spirituálně?  Jako lékaři jsme se naučili tyto dvě modality perfektně oddělovat a naše představa o nemoci se tím pádem nemůže krýt s tou pacientovou. A tak se ptám, jestli to pak vlastně není tak, že v tomto „psycho-somatickém“ sporu, který se promítá do výše zmíněné diskuse, nemůžeme ani při nejlepší vůli dospět ke shodě? Možná je třeba smířit se s tím, že v každém z nás dále trvá podivná jednota s dvěma protikladnými póly, které jsou v neustálé a rovnocenné výměně. Pakliže tomu tak je, tak nelze trvat na tom, aby se jeden z těch pólů přizpůsobil tomu druhému. Naopak, pak je potřeba naučit se vzájemnému respektování té druhé modality a hlavně respektování potřeby pacienta na uplatňování obou pólů v léčebném procesu.

listopad/ 2009

MUDr.Ondřej Masner

Ad T4. Moje malá připomínka zastáncům eutanázie. (Radkin Honzák v č.4/2009).

Jiří Šimek píše:

S malou připomínkou Radkina Honzáka, jak jinak, naprosto souhlasím, navíc jsou některé jeho argumenty, překvapivě po tolika letech sporů a diskusí, ještě neotřelé. Sloni skutečně nezabíjejí své umírající a koně střílíme my lidé, když jsme předtím zásadně přispěli k jejich zraněním. V zájmu etické objektivity ale musím upozornit na dvě problematická místa v takové argumentaci.

a) Sloni sice nezabíjejí své umírající, ale na druhé straně nevyvinuli tolik sofistikovaných metod jak prodloužit život až do té míry, že život už téměř není životem. Nemyslím tím jenom přístrojovou techniku, její vypnutí je jiná kapitola. Obrovských pokroků dosáhla i ošetřovatelská péče, díky které přežívají např. lidé s kvadruplegií, které ještě nedávno bylo téměř nemožné udržet při životě. Moje babička zemřela tak, že jednoho dne sdělila příbuzným, že umírá, a do týdne zemřela. Když přemýšlím o mechanizmu její smrti, nejpravděpodobnější je smrt žízní (a hladem). Je dobré, že těmto věcem již rozumíme natolik, že lidé zbytečně takto neumírají (sám jsem pár lidských životů od této smrti uchránil), ale na druhé straně jsme zbavili možnosti takové klidné, přirozené a bezbolestné smrti pacienty v pokročilých stádiích rakoviny.

b) Dominový efekt je oblíbenou metodou kritiky. Má jednu slabinu. Ne vždy se takové hrozby naplní. Nebo ne v té podobě, v jaké je mravokárci použili. Podobné argumenty používají odpůrci potratů. Ne že bych byl zastáncem potratů, ale jejich legalizace nepřinesla mnoho zhoubných důsledků. Dnes můžeme říci, že když dnešní ženy rodí málo dětí a pozdě, když se matky neumějí chovat mateřsky, není to důsledek potratových zákonů. A se změnou sociálních podmínek dokonce někdy i počty potratů klesají.

Podívejme se nezaujatě na situaci v Holandsku, kde je aktivní euthanasie povolena už patnáct let. Počty lékaři zabitých lidí nestoupají, jedinou podivnou věcí je, že stále častěji tím „nesnesitelným utrpením“, jehož přítomnost je podmínkou legality provedení euthanasie, je vědomí, že umírám. Holandští umírající netrpí nesnesitelnými bolestmi, ale nesnesitelným umíráním. Vlastně ještě jedna podivná věc se objevila. Po zavedení zákona stouply náklady na paliativní péči. Zdá se, že zákon měl jeden neočekávaný účinek. Když holandský pacient požádá lékaře o ukončení života, lékař mu sice nevyhoví, ale poskytne mu řádnou paliativní péči.

Uzákonění euthanasie by v českých podmínkách přineslo jiné problémy. Jistě by se našli dobrodinci (myslím, že spíše v mediích a v politice než mezi lékaři), kteří by nabízeli pacientům dobrovolnou (dle zákona „vyžádanou“) smrt, aby se ušetřilo. Mnozí pacienti by volili raději smrt než takové umírání, jaké jim nabízí jejich spádové lůžkové zařízení. A tak by nás takový zákon sváděl k tomu, abychom některé problémy neřešili racionálně (to je moc složité) ale jednoduše, zabíjením lidí.

18.11.2009  Jiří Šimek

KE KONCEPCI PSYCHOSOMATIKY

7.1.2009 (jako reakce na tryznu včerejší schůzky balintovských vedoucí u Apolináře, kde nás bylo pět a lkali jsme nad tím, jak nás nikdo nechce na balinty a že jen ustavení psychosomatiky jako oboru, by to možná nějak změnilo).
Premisa: Domnívám se, že ustanovit PSM jako vědní obor není možné a nosné a nemůže projít, protože „vědecké“ podklady v podstatě chybějí.
Na druhou stranu většina praktikujících lékařů se shodne na tom, že souvztažnosti psycho-somatické a naopak jsou velmi významné a důležité a zvláště v léčbě dlouhodobě probíhajících onemocnění mění charakter vztahu lékař pacient i způsob léčby, což činí veliké problémy na obou stranách…
Navrhuji tedy nesnažit se o prosazení oboru PSM, ale lobovat za podporu „chronických oborů medicíny“ a s jejich pomocí hledat cesty a domluvy s profesními komorami, pojišťovnami (i legislativou), jak umožnit vytvoření sítě odborných pracovišť, která PSM přístup a léčení budou s to poskytovat.
Jan Kredba

DISKUSE K JEDNÁNÍ NA VÝBORU PS

Ahoj Vladislave, děkuji za zápis z vašeho setkání s výborem PS. Ta dobrá zpráva ze setkání se nachází až na konci zápisu, totiž že výbor chce psychosomatickou sekci v dalšim zpracování projektu podpořit. To dává naději do budoucna. Na druhé straně mně v zápisu chybí poznámka o věcné diskusi o obsahu celého projektu. Vždyť je to pro náš zdravotní systém věc nová a projekt se teprve rodí. Čekal jsem tedy, že se psychiatři vyjádří k tomu, co by mohlo takto rozšířené psychosociální vzdělání praktiků přinést samotným pacientům (je to pro pacienta přínos nebo ne?) a také jestli by z toho mohla profitovat spolupráce PL – psychiatr. Nabízejí se i další otázky do diskuse, které by stálo za to projednat, třeba: lze ten německý model v něčem vylepšit? Existují vedle pozitivních zkušeností s ním i nějaká negativa, z kterých bychom se mohli ponaučit? Lze pomýšlet i na jiné konkrétní výkony, které by lékař v praxi mohl provádět mimo verbální intervenci a diferenciálně diagnostickou úvahu? Mohl by se do projektu také zapracovat nějaký model pro zlepšenou spolupráci neboli zpětnou vazbu lékař ZPP – psychiatr, či lékař ZPP – psycholog? Jestli v tomto období zrodu převáží diskuse kolem hrazení projektu nad věcnou diskusí o jejím obsahu, tak to považuji za škodu. Když projekt bude doplněn o připomínky zainteresovaných skupin a získá si širší podporu, teprve pak se ukáže, jaké zdroje jsou k dispozici a jestli nebude možné najít třeba i zcela nové možnosti financování. 15.2. 2009 Praha, MUDr.Ondřej Masner

POZNÁMKA K ČLÁNKU PHDR.HELENY KALÁBOVÉ V MINULÉM ČÍSLE (6/2008)

PhDr.Eva Pávková Děkuji za nový Psychosom. Mám poznámku k PhDr. Heleně Kalábové. Fenomenologicky nelze preferovat pro tělesnost NOESIS a pro duši NOEMA. To už je reflexe, tedy objektální (předmětná) interpretace intencionality. Tedy statické schéma. Dokonce zavádějící. DUŠE sama je INTENCIONÁLNÍ akt. Např. je představa řeči slyšené v duchu, nebo textu viděného v duchu fyzická? Kdo je nosič a kdo je nesené? Tady je duch nosičem pro tělesno. Duše sama je propojením noesis a noema intencionalitou. Intence nemůže tvořit pozadí, protože je sama „uvnitř“, nasvěcuje „význam“, noema, prostřednictvím znaku. Že si představujeme noesis jenom jako tělesnost je logická iluze, protože smyslově vnímáme znak jako fyzický nosič, oddělený od významu. Např. proces vidění nevidíme. Oko také nevidíme. Jenom jako obraz v zrcadle (fyzično jako idealitu) nebo vyjmuté, mrtvé. To již není orgán vidění. V psychoterapii právě jde o celistvý proces, „takové viděni v procesu“, kdy jsou v chodu dvě intencionality, jedna pacientova, druhá psychoterapeutova, kde zjednodušení se vyplácí jen málo kdy. Přeji Vám dost příjemný rok 2009.

Vážení zájemci o psychosomatickou problematiku

Vítejte na stránkách Psychosomu, on-line časopisu pro odbornou veřejnost, která se věnuje rozvoji psychosomatické medicíny. Šest předchozích ročníků psychosomu naleznete na stránkách Institutu rodinné terapie a psychosomatické medicíny, o.p.s. v Liberci:  http://www.lirtaps.cz/psychosomatika/archiv.htm Zde připravujeme novou verzi Psychosomu, která je nyní psána v opensource programu Wordpress tak, aby vyhovovala moderním požadavkům na databázový a dynamický web s možností diskuse a vyhledávání. Na vydávání nové verze se podílejí také některé lékařské fakulty a další vysoké školy, které připravují posluchače pro práci ve zdravotnictví, jako je Pražská vysoká škola psychosociální. Sledujte vývoj v této věci. Snažíme se dosáhnout splněním kritérií Rady pro vědu a výzkum na zařazení do Seznamu recenzovaných časopisů vydávaných v ČR a doufáme, že se nám to podaří. I nadále budeme klást hlavní důraz na internetovou formu, ale budeme současně vydávat tištěný formát pro knihovny a studovny VŠ. Hodláme i nadále zůstat časopisem nezávislým na farmaceutickém průmyslu a dalších významných podnikatelských lobby. Podporujte nás, máte-li co k problematice říci, napište, publikujte. MUDr.Vladislav Chvála